Chapitre 1
du livre "Des fondements de la
clinique analytique" de Erik
Porge
Il existe
aujourd'hui, parmi les
analystes, un courant qui
prétend découvrir l'existence de
« nouvelles pathologies ». Sur
quoi sont fondées les méthodes
qui ont permis de les isoler ?
Celles-ci sont-elles compatibles
avec la psychanalyse ?
Pour commencer, je
m'interrogerai sur les facteurs
généraux qui président à
l'isolement de types cliniques.
Parmi ceux-ci, il y a
l'intrication de facteurs
individuels et collectifs, ou
plus précisément la conception
explicite ou pas que l'on se
fait de ces rapports. Ce qui
s'isole comme pathologie
individuelle croise des enjeux
collectifs, politiques,
économiques, sociaux,
professionnels, et ce, aussi
bien en médecine, en psychiatrie
qu'en psychanalyse.
Michel Foucault a montré comment
à partir du XVIIIe siècle le
politique s'immisce dans le
médical et comment celui-ci sort
de ses frontières
traditionnelles, individuelles
pour se mêler à d'autres champs
qui lui étaient extérieurs, au
point qu'il n'y a précisément
plus de domaine qui lui soit
extérieur. « À partir de ce
moment-là, elle (la médecine) a
commencé à considérer d'autres
domaines distincts des malades,
à s'intéresser à d'autres
aspects qui n'étaient pas les
maladies et a cessé d'être
essentiellement clinique pour
commencer à être sociale
1. » La médecine
s'est alors « dotée d'un pouvoir
autoritaire aux fonctions
normalisatrices qui vont bien
au-delà de l'existence des
maladies et de la demande du
malade ».2
Suivant les traces de son maître
Georges Canguilhem, Foucault
énonce qu'on passe ainsi d'une
société de la loi à une société
de la norme : « Si les
juristes des XVIIe et XVIIIe
siècles inventèrent un système
social qui devait être dirigé'
par un système de lois
codifiées, on peut affirmer que
les médecins du XXe siècle sont
en train d'inventer une société'
de la norme et non de la loi. Ce
qui régit la société, ce ne sont
pas les codes, mais la
distinction permanente entre le
normal et l'anormal,
l'entreprise perpétuelle de
restituer le système de
normalité3.
» Certes, norme et loi peuvent
parfois se confondre. Mais si la
loi peut faire norme, toute
norme n'est pas loi. La loi, au
sens juridique, politique et
philosophique est une règle
générale et impérative, émanant
d'une autorité souveraine, qui
régit l'activité humaine. Au
sens scientifique, la loi est
une formule écrite qui énonce un
rapport constant entre les
phénomènes. La norme, elle, est
au départ un état habituel,
régulier, conforme à la majorité
des cas. C'est cette moyenne qui
peut être érigée comme idéal et
devenir prescriptive. Le succès
des thérapies comportementales,
aujourd'hui, confirme les dires
de Foucault.
Celui-ci rattache le changement
qui s'est produit à quatre
processus : l'apparition d'une
autorité médicale ayant une
fonction sociale, des champs
d'intervention de la médecine
dans l'hygiène de l'air, l'eau,
constructions-, l'organisation
médicalisée des hôpitaux avec le
développement d'une
administration s'occupant de la
gestion, du recueil de
statistiques, prise dans les
réseaux de santé publique. Cette
médicalisation de la société a
ouvert la voie à la somatocratie,
ou biopouvoir, biopolitique dont
Foucault, dans La volonté de
savoir, considère qu'il a été un
élément important du
développement du capitalisme et
a joué comme instrument de
ségrégation. « Inutile
d'insister sur la prolifération
des technologies politiques qui
à partir de là vont investir le
corps, la santé, les façons de
se nourrir et de se loger, les
conditions de vie, l'espace tout
entier de l'existence. » « Il ne
s'agit plus de faire jouer la
mort dans le champ de la
souveraineté mais de distribuer
le vivant dans un domaine de
valeur et d'utilité'
4.
» En ce sens la loi fonctionne
davantage comme une norme ayant
des fonctions régulatrices.
C'est dans cette émergence du
biopouvoir que l'eugénisme s'est
développe" au XIXe siècle,
ajoutant l'hygiénisme mental à
l'hygiénisme somatique, allant,
au XXe siècle jusqu'à la folie
nazie de l'extermination des
malades mentaux, possédant une «
vie ne valant pas la peine
d'être vécue » (1922). Après la
stérilisation des malades
mentaux rendue obligatoire en
Allemagne à partir de 1933, de
nombreux médecins (deux tiers
des médecins auraient été
pronazis) ont participé à
l'extermination planifiée (par
le bureau T4 à Berlin) des
malades mentaux sous le régime
nazi. On a évalue" à plus de 70
000 les personnes tuées dans ce
programme, jusqu'en 1941, et
bien d'autres après
5.
Dès lors que la psychiatrie, en
tant que branche de la médecine,
étend son domaine de compétence
au-delà du soin d'une personne,
cela modifie en retour sa
pratique, son évaluation de la
pathologie de chacun.
Nombre d'exemples témoignent de
ces intrications entre la
définition de particularités
d'une maladie, de son traitement
et de considérations sociales,
politiques, économiques.
LA MONOMANIE
Au XIXe siècle, par exemple, la
notion de monomanie est
exemplaire de ce mélange des
genres.
Elle a connu une vogue et une
audience qui ont dépassé les
cercles médicaux pour se
retrouver notamment dans les
romans de Balzac. Elle a dominé
l'actualité' psychiatrique de
1810 à 1850 environ et a été au
centre d'enjeux scientifiques
sur sa définition, enjeux à la
fois interprofessionnels pour
une délimitation de compétence
entre médecins et juges et
intraprofessionnels pour la
reconnaissance de la psychiatrie
dans la médecine. Voici comment
Jan Goldstein résume l'histoire
de la monomanie : « La doctrine
de la monomanie peut se définir
comme une idéologie
professionnelle "utopique", une
revendication hyperbolique de la
spécialité naissante de la
psychiatrie par ses praticiens
s'adressant essentiellement au
monde extérieur. À ce titre elle
appartient à un moment précis du
développement de la profession
psychiatrique lorsque celle-ci
commençait à avoir une certaine
confiance en elle sans être
encore pleinement assurée ; un
moment où l'ajournement du
projet d'un système d'asiles
nationaux faisait
particulièrement urgente la
découverte d'un mode alternatif
de reconnaissance - dans
ce cas la sphère médico-légale .
»6
La monomanie, décrite par
Esquirol en 1810, est un délire
partiel avec excitation. C'est
alors le diagnostic le plus
fréquent à l'hôpital. Elle est
présentée comme une maladie de
civilisation (comme la
dépression aujourd'hui). Sa
particularité est qu'elle a
servi de bannière à
l'intégration de l'expert
psychiatre dans l'appareil
d'État. La monomanie permet au
psychiatre de se voir reconnu
une place d'expert dans les
tribunaux dans la mesure où il
sait déceler des formes de folie
partielle que ne décèlent pas
les profanes pour qui la folie
est générale. La monomanie, et
particulièrement la monomanie
homicide, est en effet difficile
à diagnostiquer si l'on n'a pas
l'œil averti du clinicien. De
fait, les élèves d'Esquirol se
sont répandus dans les
tribunaux.
En retour, le débat sur la
monomanie proprement dite montre
les effets néfastes des
contraintes professionnelles sur
la formation de la théorie
psychiatrique, notamment autour
de la monomanie homicide. Si la
monomanie était rapportée à un
délire intellectuel, selon
Esquirol, l'homicide l'était à
une monomanie volitionnelle, ce
qui posait le cas du délire
réduit au passage à l'acte, sans
idées intellectuelles
délirantes, bref une manie sans
délire. Pinel l'avait admis,
récusant par là les concepts
trop restrictifs de Locke et
Condillac qui ne permettaient
qu'une construction
intellectualiste de la folie.
C'était une façon de
réintroduire la notion de
passion, via Rousseau, négligée
par Condillac. Esquirol refusa
la catégorie de manie sans
délire. Finalement, quand, après
Georget, la monomanie homicide
fut devenue l'enjeu de la
présence des psychiatres au
tribunal, Esquirol fit mine
d'accepter cette éventualité,
mais en réalité' non. Et cela
eut pour conséquence d'obscurcir
un débat réellement scientifique
sur la monomanie. Car du coup il
fallait faire appel aux passions
et les passions sont normales,
donc le délire devenait une
déformation de la normale.
Quand, plus sûrs de leur statut,
vers 1850, les psychiatres se
rendirent compte qu'ils avaient
néglige* le débat scientifique,
au profit d'un enjeu politique
et professionnel, la notion de
monomanie tomba en désuétude. Le
débat sur la monomanie eut
cependant l'avantage d'être
public. Il prit même un tour
politique. Les partisans de la
monomanie, les psychiatres,
rejoignaient les libéraux qui
cherchaient à lutter contre le
royalisme de la Restauration,
contre les magistrats qui
refusaient l'adoucissement du
code Napoléon. Avec la monomanie
les psychiatres maintenaient
aussi leur croyance en une
absence de mal radical et l'idée
de progrès, héritées des
Lumières.
Enfin, à l'intérieur de la
corporation médicale, les
psychiatres se battaient pour
défendre la monomanie afin
d'être reconnus comme
spécialistes médicaux, ce qui
n'était pas le ,cas avant,
d'autant que la médecine
elle-même se constituait comme
profession nationale (après la
déréglementation pendant la
Révolution) et non plus comme
corporation régionale où la
notion de spécialité était liée
à celle de charlatanisme.
Ce n'est qu'après la loi de
1838, qui donna un statut aux
psychiatres dans les asiles dont
la construction devait se faire
dans toute la France, que
ceux-ci, plus sûrs d'eux, purent
se permettre de réviser les
aspects fragiles de leur
conception de la monomanie.
Après 1850, ce fut l'hystérie,
dit e par des médecins «
corbeille à papier des symptômes
», qui, grâce aux quatre stades
de Charcot, fut unifiée dans une
vision positiviste et devint
porteuse d'enjeux cliniques et
professionnels mélangés. Il
s'agit alors d'étendre la
psychiatrie hors des asiles aux
consultations. Des enjeux
politiques se manifestèrent à
nouveau : la conception de
Charcot, qui réinterprétait les
cas de possession diabolique,
était l'alliée d'une politique
libérale, laïque, anticléricale
opposée à l'emprise des
religieux dans la vie publique
et hospitalière.
NOUVELLES PATHOLOGIES
Actuellement, il y a un autre
exemple de ce mélange de
considérations cliniques
individuelles et politiques
économiques, il s'agit de l'ADHD
(ou TDAH), ou plus simplement
l'hyperactivité. Nous voyons à
cette occasion l'apparition d'un
nouvel acteur qui n'existait pas
au XIXe siècle, les laboratoires
pharmaceutiques.
L'hyperactivité" est une
catégorie diagnostique sans
consistance, uniquement créée
par les laboratoires pour leur
permettre de vendre leur
médicament, la Ritaline
7.
Bien d'autres pathologies sont
inventées sur ce mode
8
Certaines -prennent une
importance démesurée. La
dépression, par exemple, est
devenue un attrape-tout qui a
été' jusqu'à faire disparaître
la mélancolie des
classifications. Le DSM IV ne la
reconnaît que comme
sous-caractéristique de la PMD
(psychose maniaco-dépressive) et
elle est ignorée dans la
classification de l'OMS.
L'extension de la catégorie «
bipolar disorder » aboutit à
traiter par médicaments, avec
tous les risques que cela
comporte, des enfants de 2-4
ans. On ne peut qu'être
reconnaissant au travail de
Marie-Claude Lambotte qui a su,
après Freud et Lacan, renouveler
l'approche de la mélancolie, en
la distinguant nettement de la d
"pression
9.
La « fièvre classificatoire »
des psychiatres n'améliore pas
l'état des malades. Elle sert
avant tout les intérêts de leur
corporatisme, des laboratoires
-pharmaceutiques et des
politiques de santé.
Les politiques s'emparent de ces
maladies afin de médicaliser les
problèmes sociaux, mieux les
dépister et les contrôler. Ils
ont pu s'appuyer sur un rapport
de l'INSERM prévoyant le
dépistage des TOP (troubles
oppositionnels avec provocation)
chez les petits enfants,
soi-disant prédictifs d'une
future délinquance.
Un autre acteur apparaît aussi
dans la détermination de
critères diagnostics, ce sont
les compagnies d'assurances.
Leur rôle ne fut pas
négligeable, aux États-Unis,
dans les rédactions des
différents DSM, par exemple pour
des catégories comme la
perversion, l'homosexualité.
Heureusement, des voix
vigoureuses, telle celle
d'Élisabeth Roudinesco, se sont
fait entendre pour protester
contre ces dérives
10.
Le problème reste que
l'inflation et la
marchandisation des diagnostics
s'immiscent dans le champ de la
psychanalyse avec le risque que
des psychanalystes cautionnent
l'existence de tableaux
cliniques douteux.
Parfois des analystes
s'associent à des psychiatres
pour ensemble inventer de
nouvelles pathologies et on
s'aperçoit que celles-ci
reflètent des idéaux sociaux.
C'est le cas avec ce qu'on
appelle les pathologies limites,
les border-lines. Dans
Lacan avec la psychanalyse
américaine, les auteurs
11
montrent Fe cette catégorie
repose sur la théorie du self
qui est née aux Etats-Unis et
que celle-ci est le reflet des
idéaux d'une société qui a érigé
comme modèle le self made
man, l'individu qui, à force de
qualités morales (protestantes,
développées dans son dialogue
entre soi et Dieu) et de
maîtrise, sait s'adapter aux
demandes de la société et gravir
ses échelons jusqu'au sommet. Le
self est une sorte de
conglomérat confondant conscient
et inconscient, il se constitue
comme nouveau modèle normatif
après l'egopsychology
jugée trop rigide. Kohut, son
promoteur, voit dans le rapport
mère-enfant le fondement de la
subjectivité', le père n'a pas
un rôle séparateur, il doit
prendre le relais empathique de
cette relation. Cette nouvelle
théorie du self (après M.
Klein et Winnicott) se constitue
donc dans un aller et retour
entre idéaux de la société et
clinique individuelle
psychiatrique en même temps que
psychanalytique ; à la fois elle
sert de support à une nouvelle
pathologie, les états-limites,
et en retour elle entraîne une
conception du transfert où
l'analyste est mis en position
d'idéal maternel, miroir
bienveillant et empathique. Au
self le soi, on peut
opposer le «lui» tel qu'il est
utilisé' dans la formule émise
par Lacan selon laquelle
l'analyste ne s'autorise que de
lui-même.
LA COURSE À L'ÉVALUATION
Le rapide survol que nous avons
effectué' donne l'impression
que, bon gré mal gré, en
définissant de nouvelles
pathologies, les psychanalystes
aujourd'hui sont tentés de voler
au secours de la psychiatrie.
D'une psychiatrie précisément
mise à mal, en période de reflux
et de faiblesse (comme au moment
de la monomanie), puisqu'elle
s'effiloche dans sa clinique au
profit de formes symptomatiques
répondant à des critères
comportementaux d'adaptation,
donc de normativité, de
réactivité à des médicaments ou
de prise en charge par les
assurances, les critères
utilitaires donc, d'une société
libérale où la santé est un bien
de consommation. Tout se passe
comme si les psychanalystes
tentaient de sauver une
psychiatrie qui se désagrège.
Des psychiatres ont d'ailleurs
la franchise d'en être
reconnaissants. Sans doute les
psychanalystes ont-ils des
raisons pour sauver la
psychiatrie car la psychanalyse
a beaucoup hérité de la
psychiatrie classique et a pu se
développer en s'adossant à elle,
contre elle. Si cet étayage
s'écroule, il y a bien un risque
pour la psychanalyse. On le voit
d'ailleurs à la progression de
l'esprit et du vocabulaire
gestionnaire en psychiatrie. La
folie de l'évaluation dévalue la
psychiatrie. Mais faire de la
psychanalyse une sorte
d'emplâtre de la psychiatrie
est-ce la bonne solution ? La
psychanalyse ne risque-t-elle
pas tout simplement de périr
dans le même naufrage que la
psychiatrie ?
La promotion de nouvelles
cliniques s'inscrit dans une
visée thérapeutique qui est
celle-là même de la psychiatrie.
Or, Freud n'a-t-il pas mis en
garde dans La question de
l'analyse profane (1926) sur le
fait que le thérapeutique peut
tuer la science ?
Bien sûr, on peut dire : quelle
que soit l'étiquette avec
laquelle un sujet s'adresse au
psychanalyste, ce dernier saura
entendre la singularité de son
dire. Il demeure que le
cautionnement, passif ou actif,
à un niveau public, de «
nouvelles cliniques », isolées
selon des méthodes non
psychanalytiques, a des
conséquences sur la pratique.
Le plus dangereux dans ces
nouvelles cliniques est qu'elles
sont formatées pour être
évaluées selon des critères
étrangers à la psychanalyse.
Elles contiennent un virus, un
cheval de Troie qui engendre un
discours sur la clinique et un
abord de celle-ci opposés à la
psychanalyse.
Ne doit-on pas considérer le
psychanalyste comme un
généraliste du sujet? Or, en
multipliant les spécialisations
selon les âges ou les symptômes,
les psychanalystes s'inscrivent
non seulement dans le discours
du thérapeutique mais aussi dans
celui de l'expertise et de
l'évaluation qui aujourd'hui
constitue un maître mot, un mot
auquel l'autre doit se soumettre
sous peine de s'écarter de la
norme sociale.
Le mot évaluation s'est imposé
aussi dans le champ de la santé
mentale et participe des
tentatives normatives (morales,
politiques, sociales,
économiques), des règlements
qui, comme le disait Foucault,
se substituent aux lois. Ce mot
sésame repose sur l'idée du
tout, de la totalité et il a un
effet totalitaire. Alors qu'au
départ le mot « évaluer »
renvoie à l'idée d'une certaine
approximation, il prend
aujourd'hui dans le vocabulaire
technocratique qui nous
gouverne, la novlangue (pour
reprendre ce mot d'Orwell dans
1984) de l'administration, le
sens d'un label, d'une garantie.
C'est un mot qui participe d'un
discours totalitaire car d'abord
tout peut s'évaluer et doit être
évalué. Qu'importe si les
critères d'évaluation ne sont
pas adaptés, ce qui compte c'est
que l'objet évalué s'adapte aux
critères. Tous sont soumis à
évaluation, elle est
consensuelle, antiélitiste,
progressiste, c'est une démarche
de qualité, s'y dérober c'est
s'exclure du jeu social. Elle
est devenue obligatoire (l'EPP
l'évaluation des pratiques
professionnelles, pour les
médecins). L'évaluation est une
initiation, elle a des étapes,
des épreuves au bout desquelles
on reçoit la marque de
traçabilité : « évalué ».
L'évaluation entre dans les
consciences et se fait passer
pour quelque chose qui est
demandé par le sujet et non
imposé de l'extérieur.
L'évaluation commence d'ailleurs
par une auto-évaluation.
L'évaluation fait aussi partie
d'un marché lucratif, avec ses
cabinets spécialisés ayant
passe" contrat avec l'État, dont
les prix sont
très élevés. Le mot « évaluation
» s'impose par son seul énoncé,
et il produit d'autres mots, un
vocabulaire de l'évaluation dans
lequel il faut entrer si l'on
veut être considéré comme normal
C'est un vocabulaire qui traque
les marques énonciatives et
produit de la soi-disant
objectivité. Un des mots qui se
rattachent à ce vocabulaire est
celui d'« usager » qu'on emploie
maintenant aussi dans le domaine
de la santé. En allant consulter
le « psy », je ne serais plus
sujet qui crie son angoisse,
mais un usager de la santé, «
stressé » (encore un de ces mots
passe-partout, dont la référence
est physiologique et qui évite
de nommer le mal), dont la
demande serait d'arriver à «
gérer » son « stress » afin
d'être « normal ».
L'évaluation telle qu'elle est
considérée dans le champ « psy »
se réfère à une approche qui
relève de la connaissance et du
consensus. Sa pertinence
s'arrête aux limites du moi et
ne peut en aucun cas valoir pour
la structure du sujet à laquelle
est confrontée la psychanalyse
et qui est en relation avec un
savoir.
Le terme savoir, dans sa
définition lacanienne, désigne à
la fois le signifiant pour
lequel un signifiant représente
le sujet et la relation du
premier signifiant au deuxième.
Il ne saurait donc en aucun cas
être confondu avec la
connaissance, ce qui
malheureusement reste encore
souvent le cas. Dès ses premiers
écrits, Lacan a parle" de «
connaissance paranoïaque »,
ce qui veut dire qu'il y a un «
principe paranoïaque de la
connaissance », du fait du
type de connaissance qu'instaure
l'identification au miroir
12.
Il y a une parente" entre les
manifestations paranoïaques de
jalousie et de persécution et
celles qui accompagnent la
genèse du moi. La connaissance
est du coté du moi et de la
maîtrise, le savoir du côté du
sujet et de la destitution
subjective. C'est pourquoi dans
l'écriture du discours
analytique le savoir est en
position de vérité et que
celle-ci ne peut être que
mi-dite.
1.
Michel Foucault, Dits et Écrits,
« Crise de la médecine ou crise
de l'antimédecine ? » (1974),
première conférence à Rio de
Janeiro en 1974, tome 111,
Paris, Gallimard, 1994, p. 40
sq.
2. Georges
Canguilhem, Le normal et le
pathologique, Paris, PUF, 1966.
« Ce qui caractérise la santé
c'est la possibilité de dépasser
la norme qui définit le normal
momentané, la possibilité de
tolérer des infractions à la
norme habituelle et d'instituer
des normes nouvelles dans des
situations nouvelles » (p. 130).
3. Michel
Foucault, op. cit., p. 50.
4. Michel
Foucault, La volonté de savoir,
Paris, Gallimard, 1976, p.
183-197.
5. Cf Paul
Weindling, L'hygiène de la race,
Paris, Éd. de la Découverte,
1998 Alice Ricciardi von Platten,
L'extermination des malades
mentaux dans l'Allemagne nazie,
Toulouse, érès, 2001 ; Catherine
Bachelard-jobard, L'eugénisme,
la science et le droit, Paris,
PUF, 200 1.
6. Jan
Goldstein, Consoler et
classifier. L essor de la
psychiatrie française, Paris,
Les empêcheurs de penser en
rond, 1997, p. 227-249.
7. « Le terme
Ritaline vient de Rita, le
prénom de l'épouse du chimiste
Léandro Panizzon qui trouva la
molécule de méthylphénidate, en
1944, par hasard. On ignorait au
début ce que ce médicament était
censé soigner et il s'avéra
efficace pour calmer le tapage
qui régnait dans les écoles des
ghettos d'Amérique du Nord. »
Nicolas Guérin, L'Évolution
psychiatrique, n' 71, 2006.
8. Ray Moynihan
et Alan Cassels, « Pour vendre
des médicaments, inventons des
maladies », Le Monde
diplomatique, mai 2006. Cf aussi
David Healy, « Le psychiatre
sous l'emprise des labos »
(extraits du New Scientist),
Courrier international n' 820,
juillet 2006, qui dénonce
l'imposture des « régulateurs »
des troubles thymiques de longue
durée, par glissement et
amalgame au traitement des
manies par les neuroleptiques.
La fabrication conceptuelle de
la notion de « trouble bipolaire
» lui donne des possibilités
tentaculaires.
9. Marie-Claude
Lambotte, La mélancolie Études
cliniques, Paris, Économica,
2007.
10. Élisabeth
Roudinesco, Le patient, le
thérapeute et lÉtat, Paris,
Fayard, 2004.
11. Judith
Feher-Gurewich, Paul H. Ornstein
dans Lacan et la psychanalyse
américaine, Paris, Denoël, 1996.
12. « Le tout,
c'est l'index de la connaissance
», Jacques Lacan, « Radiophonie
» (1970), Autres écrits, Paris,
Le Seuil, 200 1, p. 440.
Fondements
de la clinique psychanalytique
-Des
ERIK PORGE
©2008
Point Hors Ligne - collection
dirigée par Jean-Claude Aguerre
ISBN : 978-2-7492-0862-6
EAN : 9782749208626
14 x 22 - 168 pages
20.00 €
